Une empreinte réussie suit toujours le même ordre : otoscopie, tampon protecteur (otostop) posé juste après le deuxième coude du conduit, silicone injecté sans bulle, retrait lent, nouvelle otoscopie. Par exemple, chez un adulte au conduit sain, tu places l'otostop à mi-longueur du conduit et tu remplis du fond vers la conque (le creux du pavillon devant le conduit), le bout de la seringue toujours dans la matière. L'embout fabriqué ne doit ni siffler ni donner au patient l'impression d'être bouché, et une mesure dans le conduit vérifie ce que l'appareil apporte.
L'otoscopie avant tout geste
L'otoscopie est l'examen du conduit auditif et du tympan à l'otoscope. L'appareil n'est délivré que sur prescription médicale, après un examen otologique et audiométrique (article L4361-1 du Code de la santé publique), mais ton examen du jour reste indispensable. En cas de rétrécissement du conduit (une sténose), l'otostop se pose au niveau du rétrécissement ou juste après, et l'empreinte est plus courte.
| À l'otoscopie | Décision |
|---|---|
| Cérumen abondant, corps étranger | Les retirer avant l'empreinte |
| Infection du conduit, écoulement de l'oreille moyenne | Pas d'empreinte, avis médical |
| Oreille tout juste opérée | Attendre la cicatrisation complète |
| Cavité d'évidement (creux laissé par une chirurgie de la mastoïde) | La combler d'otostops : aucune matière ne doit y entrer |
Piège classique : croire qu'une perforation du tympan interdit toujours l'empreinte. Sans infection, la Société britannique d'audiologie (BSA) la juge en général sans danger, avec un retrait très lent contre le barotraumatisme (lésion de l'oreille moyenne due à un brusque changement de pression).
Poser l'otostop
L'otostop (ou otobloc), petit tampon de coton ou de mousse souvent muni d'un fil, protège le tympan et sert de fond à l'empreinte. Il doit remplir la section du conduit sans appuyer fort sur les parois : trop petit, il laisse filer la pâte.
Pousse-le juste après le deuxième coude, environ à mi-longueur du conduit, la main calée sur la tête du patient : s'il bouge, ta main suit. Contrôle ensuite à l'otoscope : aucun espace entre l'otostop et les parois. Ce coude compte parmi les zones qui retiennent l'embout : une empreinte qui s'arrête avant donne un embout qui tient mal.
Piège classique : enfoncer l'otostop plus loin « pour avoir un long conduit ». L'empreinte profonde, bien au-delà du deuxième coude, sert surtout aux appareils logés au fond du conduit : c'est un geste à part, risqué dans un conduit étroit ou très coudé.
Injecter le silicone
Le silicone à addition, souvent préféré à celui à condensation, se mélange plus facilement, coule mieux et reste stable dans le temps. Vérifie la date de péremption, puis le mélange sur un mouchoir : la couleur doit être uniforme.
Étape 1 : Insère la canule, l'embout fin de la seringue, jusqu'à proximité de l'otostop.
Étape 2 : Pousse le piston fermement et régulièrement, sans pression excessive.
Étape 3 : Recule lentement, le bout de la canule enfoui dans la matière déjà sortie : ni bulle ni pli.
Étape 4 : Remplis la conque sans excès : le poids du surplus déforme l'oreille. Puis ne touche plus à rien.
La prise dépend du produit et de la température : suis la notice. Si l'ongle, appuyé légèrement, ne laisse plus de marque, c'est pris.
La position de la mâchoire change la forme du conduit : pour un appareil profond, on prend souvent l'empreinte bouche ouverte, une cale dentaire neuve entre les dents, puis on recontrôle l'otostop.
Retirer et lire l'empreinte
Avant de tirer, romps l'étanchéité : décolle doucement le bord de l'empreinte et demande au patient de bouger un peu la mâchoire de côté, puis retire lentement. Une empreinte sortie ne retourne jamais dans l'oreille. Nouvelle otoscopie : ni silicone ni otostop ne doivent rester. Une légère rougeur peut être normale ; une douleur ou une plaie part chez le médecin.
Une bonne empreinte est complète, sans bulle ni pli, conque pleine mais pas déformée, conduit au-delà du deuxième coude. Insuffisante, elle se refait. Bonne, elle ne se retaille pas : marque la longueur voulue et demande au laboratoire de couper au trait.
Adapter l'embout : évent, occlusion et larsen
Définition : l'effet d'occlusion, c'est entendre sa propre voix trop forte ou creuse, « dans un tonneau ». Quand on parle, les os et les parois cartilagineuses du conduit vibrent ; fermé, le conduit piège ces sons graves devant le tympan.
Deux leviers le réduisent. D'abord l'évent, un canal percé dans l'embout qui relie le conduit à l'air extérieur : plus il est large, moins la voix résonne (environ 4 dB de moins par millimètre de diamètre ajouté, d'après une synthèse publiée en 2016). Ensuite, un embout enfoncé jusque dans la partie osseuse du conduit, qui ne participe pas à ces vibrations ; l'empreinte doit alors être très soignée.
Mais les graves amplifiés fuient aussi par l'évent, et le son amplifié qui ressort peut revenir au micro, être réamplifié et tourner en boucle : c'est l'effet Larsen, le sifflement. Plus l'embout est ouvert, moins on peut donner de gain dans les aigus avant le sifflement : la même synthèse cite, pour un appareillage ouvert, une chute du gain maximal avant larsen d'environ 50 à 20 dB vers 2 à 3 kHz.
L'adaptation ouverte, qui laisse le conduit presque libre, convient donc quand les graves sont proches de la normale. La synthèse cite deux repères : au plus 20 dB HL à 500 Hz, et pas plus de 70 dB HL au-dessus de 2 kHz (dB HL : décibels comptés à partir du seuil moyen d'une audition normale).
Vérifier au premier essai
La loi inclut dans l'appareillage le « contrôle d'efficacité immédiate et permanente » de la prothèse (article L4361-1). Au premier essai, l'embout doit entrer sans forcer, ne laisser aucune rougeur et tenir quand le patient mâche ou parle.
Reste la mesure in vivo : un tube sonde fin, relié à un micro, glisse dans le conduit le long de l'embout, et un haut-parleur diffuse un bruit ou de la parole. Chaque mesure, notée par un sigle anglais, se lit en gain : niveau dans le conduit moins niveau envoyé.
| Mesure | Conditions | Ce qu'elle montre |
|---|---|---|
| Oreille nue (REUG) | Sans appareil | La résonance naturelle du conduit, vers 2 à 3 kHz |
| Oreille occluse (REOG) | Embout en place, appareil éteint | Le son direct qui passe par l'évent, proche du REUG si l'appareillage est ouvert |
| Oreille appareillée (REAG) | Appareil allumé | Ce qui arrive au tympan, amplification comprise |
Le gain d'insertion (REIG) est ce que l'appareil ajoute par rapport à l'oreille nue : $\text{REIG} = \text{REAG} - \text{REUG}$. C'est lui qu'on compare à une cible exprimée en gain d'insertion, calculée à partir de l'audiogramme.
Piège classique : lire le REAG comme le gain apporté. Un embout fermé supprime une partie de la résonance naturelle du conduit, que l'appareil doit d'abord rendre. Seule la soustraction du REUG donne son vrai apport.
Exercices corrigés
Exercice 1 : Une empreinte sort avec un conduit qui s'arrête avant le deuxième coude, une bulle au bout et un voile de silicone passé à côté de l'otostop. Explique chaque défaut et dis ce que tu fais.
Correction :
Conduit court : otostop posé trop près de l'entrée. Bulle : canule sortie de la matière en reculant. Voile : otostop trop petit, qui laissait un espace contre la paroi.
Vérifie à l'otoscope qu'aucun silicone n'est resté, puis refais l'empreinte. L'envoyer quand même donnerait un embout qui tient mal et risque de siffler.
Exercice 2 : Données fictives. Une patiente a des seuils de 20 dB HL à 250 et 500 Hz, et de 55 dB HL de 2 à 4 kHz. Avec un embout fermé, sa voix « résonne comme dans un tonneau ». Que se passe-t-il, et que proposes-tu ?
Correction :
C'est l'effet d'occlusion.
Elle respecte les deux repères (20 dB HL à 500 Hz, 55 dB HL dans les aigus, sous 70) : tu peux ouvrir, avec une adaptation ouverte ou un évent large.
Elle a très peu besoin de gain dans les graves : les laisser fuir ne lui coûte presque rien. Vérifie ensuite le larsen dans les aigus.
Exercice 3 : Données fictives. À 3 kHz, la mesure in vivo donne un REUG de 16 dB et un REAG de 30 dB. La cible de gain d'insertion y est de 20 dB. Le réglage est-il bon ?
Correction :
$\text{REIG} = \text{REAG} - \text{REUG} = 30 - 16 = 14$ dB.
Il manque $20 - 14 = 6$ dB à 3 kHz : augmente le gain de l'appareil à cette fréquence, puis refais la mesure. Le piège : comparer directement les 30 dB du REAG à la cible et croire le réglage trop fort de 10 dB.
À retenir
À retenir :
- Otoscopie avant et après ; pas d'empreinte sur une oreille infectée, qui coule ou tout juste opérée.
- Otostop juste après le deuxième coude, sans espace ; canule toujours dans la matière.
- Évent plus large : moins d'occlusion, moins de gain avant larsen.
- On compare à la cible le gain d'insertion $\text{REIG} = \text{REAG} - \text{REUG}$, jamais le REAG seul.
Sources
- Code de la santé publique, article L4361-1 (profession d'audioprothésiste) : texte sur Légifrance.
- British Society of Audiology, « Taking an Aural Impression », procédure recommandée, août 2024 : texte sur thebsa.org.uk.
- Winkler, Latzel et Holube, « Open Versus Closed Hearing-Aid Fittings: A Literature Review of Both Fitting Approaches », Trends in Hearing, vol. 20, 2016 : texte intégral.