Le système lymphatique ramène au sang le liquide et les protéines qui sortent sans cesse des capillaires, et il fait passer ce liquide par les ganglions, où les lymphocytes guettent les antigènes venus des tissus. Une écharde infectée au doigt le montre : le liquide du tissu enflammé gagne par les vaisseaux lymphatiques les ganglions de l'aisselle, où démarre la réponse immunitaire adaptative. Ces ganglions peuvent alors gonfler.
D'où vient la lymphe
À travers la paroi des capillaires sanguins, une partie du plasma filtre vers le liquide interstitiel, celui qui baigne les cellules. La pression hydrostatique pousse l'eau hors du vaisseau ; la pression oncotique, due aux protéines du plasma (surtout l'albumine), la retient dedans.
Formule : relation de Starling, où $J_v$ est le débit de filtration :
$$J_v = K_f\left[(P_c - P_i) - \sigma(\pi_c - \pi_i)\right]$$
$P$ : pression hydrostatique, $\pi$ : pression oncotique, côté capillaire ($c$) ou interstitiel ($i$) ; $K_f$ : perméabilité et surface de la paroi ; $\sigma$ : coefficient de réflexion des protéines (1 si la paroi les retient toutes). Si $J_v > 0$, le liquide sort.
Le liquide entré dans un capillaire lymphatique s'appelle la lymphe : claire, bien plus pauvre en protéines que le plasma, elle transporte des lymphocytes. C'est elle qui ramène au sang les protéines qui ont fui avec l'eau, car elles ne peuvent pas rentrer dans le capillaire sanguin contre leur gradient de concentration.
Le trajet de la lymphe
Les capillaires lymphatiques sont des tubes fermés à un bout. Leurs cellules endothéliales se chevauchent par leurs bords et sont arrimées au tissu voisin par des filaments d'ancrage. Quand le liquide interstitiel s'accumule, sa pression monte, les filaments tirent et les bords des cellules s'écartent comme des clapets, les valves primaires : eau, protéines et cellules entrent.
Ces capillaires se rejoignent en vaisseaux collecteurs, entourés de muscle lisse et munis de valves qui empêchent le reflux. Le segment compris entre deux valves, le lymphangion, se contracte de lui-même et pousse la lymphe vers le suivant. S'y ajoutent les muscles squelettiques qui compriment les vaisseaux, les battements des artères voisines et la respiration : à l'inspiration, la pression baisse dans le thorax et y aspire la lymphe.
Piège classique : il n'y a pas de cœur lymphatique, mais la lymphe a bien une pompe : les lymphangions se contractent d'eux-mêmes. Ne réduis pas sa circulation aux seuls muscles squelettiques.
Après un ou plusieurs ganglions, la lymphe rejoint le sang par deux conduits. Le canal thoracique, né de la citerne du chyle devant les deux premières vertèbres lombales, draine tout le corps sauf le quart supérieur droit (membre supérieur droit, moitié droite de la tête, du cou et du thorax), qui passe par le conduit lymphatique droit. Chacun se jette, de son côté, au confluent de la veine jugulaire interne et de la veine subclavière.
Le réseau transporte aussi les graisses du repas. L'intestin grêle les emballe en chylomicrons (des lipoprotéines), trop gros pour les pores des capillaires sanguins : ils entrent dans le chylifère, le capillaire lymphatique de chaque villosité, et rendent la lymphe laiteuse (le chyle). Ces graisses gagnent ainsi le sang sans passer d'abord par le foie, contrairement aux sucres et aux acides aminés, qui empruntent la veine porte.
Les ganglions, lieux de la réponse immunitaire
Les organes lymphoïdes primaires forment les lymphocytes : la moelle osseuse, où ils naissent tous et où mûrissent les lymphocytes B, et le thymus, où mûrissent les lymphocytes T. Les organes secondaires, où ils rencontrent l'antigène, sont les ganglions, qui filtrent la lymphe, la rate, qui filtre le sang, et les tissus lymphoïdes des muqueuses, comme les amygdales.
Un ganglion reçoit la lymphe par plusieurs vaisseaux afférents ; elle y circule lentement dans des sinus où des macrophages captent les particules, puis repart par un vaisseau efférent. Le cortex, en périphérie, abrite les follicules de lymphocytes B ; le paracortex, plus profond, les lymphocytes T ; la médulla, au centre, des plasmocytes, ces lymphocytes B devenus producteurs d'anticorps.
Dans un tissu infecté, une cellule dendritique capture l'antigène et migre par la lymphe jusqu'au paracortex du ganglion qui draine ce tissu. Les lymphocytes T naïfs (qui n'ont jamais rencontré leur antigène) y arrivent par le sang, en traversant les veinules à endothélium épais. Le ganglion réunit ainsi l'antigène du tissu et les lymphocytes du sang. Un lymphocyte qui n'y trouve pas son antigène repart par la lymphe efférente vers le sang : c'est la recirculation.
Quand un lymphocyte reconnaît son antigène, il se multiplie : c'est l'expansion clonale. Le ganglion grossit, et cette adénopathie (augmentation de volume d'un ganglion) signale qu'il travaille pour le territoire qu'il draine.
Œdème et lymphœdème
Un œdème est un excès de liquide interstitiel : la filtration dépasse ce que la lymphe peut évacuer. La relation de Starling en donne les causes.
| Mécanisme | Terme modifié | Exemples |
|---|---|---|
| Pression capillaire trop haute | $P_c$ augmente | Insuffisance cardiaque, thrombose veineuse |
| Protéines du plasma trop basses | $\pi_c$ diminue | Syndrome néphrotique, cirrhose, dénutrition |
| Paroi trop perméable | $K_f$ augmente, $\sigma$ diminue | Inflammation, brûlure |
| Drainage bloqué | La lymphe n'évacue plus | Lymphœdème |
Piège classique : une baisse de $\pi_c$ augmente la filtration. La pression oncotique retient l'eau dans le vaisseau ; quand elle baisse, l'eau sort davantage.
Le lymphœdème est primaire quand les vaisseaux lymphatiques sont en nombre insuffisant. Il est secondaire, de loin le cas le plus fréquent, quand un réseau normal a été obstrué ou détruit. Faute de lymphe pour ramener les protéines, le liquide accumulé en est riche, et la peau s'épaissit avec le temps. Au pied, la peau de la base du deuxième orteil ne se plisse plus : c'est le signe de Stemmer.
En France, le lymphœdème secondaire vient surtout du cancer et de ses traitements. Après un cancer du sein, un lymphœdème du bras touche 15 à 28 % des patientes après curage axillaire (ablation des ganglions de l'aisselle), contre 2,5 à 6,9 % quand on retire seulement le ganglion sentinelle, le premier qui draine la tumeur (La Revue du Praticien, 2021). Dans le monde, la filariose lymphatique en est une autre cause : ses vers parasites, transmis par des moustiques, se logent dans les vaisseaux lymphatiques (OMS, 2024).
Pour le bras, le seul traitement reconnu est la physiothérapie décongestive combinée : bandages multicouches en phase intensive, puis manchon de compression porté le jour. Le drainage lymphatique manuel, un massage doux qui aide la lymphe à circuler, n'a d'efficacité prouvée qu'associé aux bandages ou à la compression (La Revue du Praticien, 2021).
Exercices corrigés
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Exercice 1 : Dans un capillaire de muscle, on relève (données fictives) $P_c = 25$ mmHg, $P_i = 1$ mmHg, $\pi_c = 25$ mmHg et $\pi_i = 5$ mmHg, avec $\sigma = 1$.
a) Calcule la pression nette de filtration $(P_c - P_i) - \sigma(\pi_c - \pi_i)$.
b) Un syndrome néphrotique (perte d'albumine dans les urines) abaisse $\pi_c$ à 15 mmHg ; le reste ne change pas. Recalcule-la.
c) À $K_f$ constant, par combien la filtration est-elle multipliée ?
Correction :
a) $(25 - 1) - (25 - 5) = 24 - 20 = 4$ mmHg. La valeur est positive : le capillaire filtre un peu.
b) $(25 - 1) - (15 - 5) = 24 - 10 = 14$ mmHg.
c) $J_v$ est proportionnel à la pression nette : la filtration est multipliée par $\dfrac{14}{4} = 3{,}5$. La lymphe doit évacuer 3,5 fois plus de liquide ; quand elle atteint son débit maximal, le liquide s'accumule : c'est l'œdème du syndrome néphrotique.
Exercice 2 : Une étudiante écrit : « Après l'ablation de la rate, la lymphe de l'abdomen n'est plus filtrée. » Trouve l'erreur, puis dis ce que le patient perd vraiment.
Correction :
La rate n'a aucun vaisseau lymphatique afférent : la lymphe n'y passe pas, et celle de l'abdomen reste filtrée par ses ganglions.
Le patient perd un filtre du sang : la pulpe rouge de la rate détruit les globules rouges âgés ou anormaux, et sa pulpe blanche surveille les antigènes du sang.
Exercice 3 : Une patiente a été opérée il y a deux ans d'un cancer du sein droit, avec curage axillaire. Son bras droit gonfle peu à peu.
a) Quel mécanisme d'œdème est en cause, et pourquoi le liquide accumulé est-il riche en protéines ?
b) On lui propose du drainage lymphatique manuel seul. Qu'en penses-tu ?
Correction :
a) Le drainage est bloqué. $P_c$, $\pi_c$ et la paroi des capillaires du bras sont normaux : la filtration n'a pas changé. Mais le curage a retiré des ganglions de l'aisselle, par où passe la lymphe du bras. Les protéines qui fuient normalement des capillaires reviennent au sang par la lymphe : bloquées, elles s'accumulent, $\pi_i$ monte et l'eau reste dans le tissu.
b) Seul, le drainage n'a pas fait la preuve de son efficacité. Il doit être associé aux bandages ou à la compression, dans la physiothérapie décongestive combinée.
À retenir
À retenir :
- La relation de Starling règle la filtration ; la lymphe ramène au sang l'eau et les protéines filtrées.
- Le canal thoracique draine tout sauf le quart supérieur droit ; les graisses y passent en chylomicrons.
- Au ganglion, l'antigène arrive par la lymphe, les lymphocytes par le sang. La rate filtre le sang.
- Œdème : $P_c$ trop haute, $\pi_c$ trop basse, paroi trop perméable ou lymphe bloquée.
Sources
- Organisation mondiale de la santé, « Filariose lymphatique », fiche du 21 novembre 2024 : page de l'OMS.
- C. Nobile, « Lymphœdème secondaire du membre supérieur : recos actualisées », La Revue du Praticien, 2021 : article.